۲-۲-۱۳-۷ ایمونولوژی
یک علت اتوایمیون برای ابتلا بهMSبه وسیله مدل آزمایشگاهی آنسفالومیلیت آلرژیک تجربی (EAE) و به وسیله بررسی سیستم ایمنی در بیماران مبتلا به MSمورد حمایت قرار گرفته است (۸۵).

( اینجا فقط تکه ای از متن پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

۲-۲-۱۳-۸ عوامل برانگیزاننده:MRI مواردی از انفجار فعالیت بیماری به میزان ۷تا۱۰برابر شایع تر از آنچه که از نظر بالینی به وضوح ایجاد می شود را نشان داده است. این یافته نشان می دهد که مخزن بزرگی از فعالیت تحت بالینیMS، بویژه طی مراحل آن وجود دارد. عوامل برانگیزاننده مسبب این موارد انفجاری ناشناخته اند؛ هر چند که این موضوع که ممکن است بیماران پس از ابتلا به عفونت های تنفسی فوقانی غیر اختصاصی دچار عود شوند این احتمال را مطرح می سازد که شباهت میان آنتی ژن های میلین و ویروس ها یا سوپر آنتی ژن های ویروسی فعال کننده سلولهای تی بیماریزا می تواند در پاتوژنز MSنقش داشته باشد (۸۵،۱۲،۱۱).
۲-۲-۱۳-۱۰ شیوع MS در مناطق مختلف جهان:
بیماری ms در سه ناحیه قرار می گیرد:الف) نواحی با ریسک بالا برای بیماری ms:دراین مناطق میزان مواردی از MS که در یک زمان دیده می شود که به آن پری والانس گفته می شود بیش از ۳۰ نفر در هر ۱۰۰هزار نفر جمعیت است. مناطقی همچون اروپای شمالی ومرکزی تا روسیه، شمال ایالات متحده امریکا، کانادا، نیوزیلند واسترا لیای جنوبی در این ناحیه قرار دارند.ب) نواحی با ریسک متوسط برای بیماری MS: در این نواحی میزان پری والانس *بیماری بین ۵تا۲۹ در هر ۱۰۰هزار نفر جمعیت است و شامل جنوب ایالت امریکا، مناطقی از روسیه از کوه های اورال تا سیبری و نیز اکراین، تمامی نواحی شمال مدیترانه از اسپانیا تا اسرائیل (فلسطین اشغالی) بجز ایتالیا که امروزه در زمره نواحی با شیوع بالا قرارگرفته است، مناطقی از استرالیا، نواحی مرکزی امریکای جنوبی و جمعیت سفید پوستان آفریقای جنوبی می باشد.پ) مناطقی که شیوع MS در آن کم است یعنی پری والانس بیماری زیر ۵ در هر۱۰۰هزار نفر جمعیت است و شامل بخش وسیعی از آسیا،آفریقا، نواحی کارائیب شامل مکزیک و احتمالا شامل آمریکای جنوبی می باشد(۸۹،۸۵).
– هر چقدر فاصله از خط استوا بیشتر باشد شیوع مولتیپل اسکلروز افزایش می یابد بطوری که شیوعMS در آسیا، خاورمیانه پایین، شمال آمریکا و اروپا بالاست.
۲-۲-۱۳-۱۱شیوع MS در ایران
مولتیپل اسکلروزیس تقریبا ۱ نفر از هر ۱۰۰۰نفر را میتلا ساخته و میزان شیوع آن در حدود۱/۱ میلیون نفر در جهان می باشد. طبق گزارش انجمن MS ایران، حدود ۴۰تا۶۰هزار نفر بیمار در کشور وجود دارد که ۹۰۰۰نفر آن ها ثبت شده اند و این رقم رو به افزایش است(۹۰).
در ایران شیوع MS در حدود ۱۵تا۳۰ نفر در هر ۱۰۰هزار نفر است. طبق گفته کارشناسان صاحب نظر انجمن MS ایران هر ساله حدود ۵۰۰۰نفر بیمار جدید به جمع بیماران افزوده می شود بطوریکه این مرکز تعدادبیماران مبتلا به MS را در سال ۱۳۸۲، ۲۵۰۰۰نفر و در سال ۱۳۸۳، ۳۰۰۰۰نفر گزارش نموده است (۹۱). هم اکنون آمار افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس در جهان(۵/۲میلیون نفر بخصوص در اروپای شمالی و آمریکای شمالی بطوری که در آمریکا ۴۰۰هزار نفر مبتلا به ام اس وجود دارد )و در ایران ۴۰-۶۰ هزار نفر بطوری که به ترتیب اولویت در اصفهان(۷۳نفر در هر ۱۰۰هزار نفر)، تهران(۵۰ نفر در هر ۱۰۰هزار نفر) مشهد واراک (ماهانه ۱۳ نفربه آمار آن می افزاید ) گزارش شده و این که در جهان ایران از لحاظ شمار مبتلایان به ام اس در حد متوسط گزارش شده است(طبق آمار انجمنMS ایران).
۲-۲-۱۳-۱۲تظاهرات بالینی:
شروع مولتیپل اسکلروز(MS) ناگهانی یا تدریجی است. علائم می توانند شدید بوده یا به حدی بی اهمیت باشند که بیمار ماه ها یا سالها بدنبال درمان طبی نباشد. در موارد دیگر در MRI که بدلیل دیگری از فرد گرفته شده است، شواهدی از MSبدون علامت دیده می شود. علائم MSبسیار متغیر هستند و به محل ضایعات در سیستم اعصاب مرکزی بستگی دارند که شامل:
ضعف اندام ها، اسپاستیسیته، نوریت اپتیک (کاهش حدت بینایی، تاری دید، یا کاهش تمایز رنگها درمیدان مرکزی بینایی)، دوبینی، علائم حسی(احساس سوزن سوزن شدن، خراشیدگی یا سوزش دردناک، کاهش حس و کرختی، احساس تورم قسمت های مختلف بدن، خیسی یا محکم بسته شدن آنها)، آتاکسی(ترومور مخچه ای، دیس آرتری مخچه ای (تکلم بریده بریده) )، اختلال عملکرد مثانه و روده، اختلالات شناختی، افسردگی، خستگی، اختلال عملکرد جنسی، ضعف عضلات صورت، سرگیجه.
سایر علائم: حساسیت به گرما، علامت پاروکسیسمال (حمله ای)، نورالژی تری ژمینال (درد خنجری کوتاه مدت صورت)، میوکیمی (انقباضات سریع وپایدار عضلات صورت) (۹۲،۹۱،۸۹،۸۵،۱۲،۱۱).
۲-۲-۱۳-۱۳ سیر بالینی:
چهار شکل بالینی در بیماری شرح داده شده است:
۱-مولتیپل اسکلروز عودکننده / تخفیف یابنده(RRMS ):85% موارد مولتیپل اسکلروز به این شکل شروع می شوند و مشخصه آن حملات مجزای بیماری است که ظرف چند روز تا چند هفته (به ندرت طی چند ساعت) شکل میگیرند.
۲-مولتیپل اسکلروز با پیشرفت ثانویه(SPMS): این شکل بیماری همیشه به صورت مولتیپل اسکلروز(MS) شروع می شود. مولتیپل اسکلروزیس با پیشرفت ثانویه (SPMS) نسبت به شکل اول بیماری ناتوانی عصبی پایدار بیشتری ایجاد می کند.
۳-مولتیپل اسکلروز با پیشرفت اولیه(PPMS): این شکل بیماری تقریبا ۱۵% موارد را تشکیل می دهد. در این بیماران حملات بیماری دیده نمی شود، بلکه از ابتدای شروع بیماری یک سیرعملکردی نزولی پایدار دیده می شود.
-مولتیپل اسکلروز پیشرونده / عود کننده(PRMS): با PPMS و SPMS همپوشانی دارد و ۵% موارد MS را شامل می شود. عملکرد بیمار همانند PPMS از زمان شروع بیماری به طور ثابت وخیم تر می شود و از طرفی مانند SPMSگاهی حملات حاد بیماری بر سیر پیشرونده آن اضافه می شود (۹۲،۸۵).
۲-۲-۱۳-۱۴ تشخیص:
هیچ تست تشخیصی قطعی برایMSوجود ندارد.درمعیارهای تشخیصی مولتیپل اسکلروز بالینی قطعی اثبات حداقل دو مورد از علایم بیماری و حداقل ۲ نشانه بیماری لازم است.مدت علائم بیماری باید بیش از ۲۴ ساعت باشد و به صورت مجزا با فواصل یک ماه یا بیشتر دیده شوند. از دو نشانه مذبور حداقل یکی از آن ها در معاینه عصبی بیمار مشهود باشد و دیگری در تست های پاراکلینیکی
مثل ام ار آی یا پتانسیل برانگیخته^[۱۲۵] مشاهده گردد.در بیمرانی که بیماری آن ها طی مدت ۶ماه یا بیشتر به تدریج پیشرفت می کنند و طی این مدت هیچ عودی از بیماری دیده نمی شود، بررسی میزان مایع مغزی نخاعی و پتانسیل برلنگیخته بینایی برای اثبات تشخیص مفید هستند (۸۵).
۲-۲-۱۳-۱۵روشهای تشخیص : ۱-MRI برای مشاهده ی پلاکها در ۹۵% موارد مثبت است. پلاکها بیشتر در پیرامون بطنهای مغزی دیده می شوند.
۲-سی تی اسکن مغز، که در ۲۰% موارد پلاک هایMS را نشان می دهد.
۳-آزمون های پتانسیل های برانگیخته به ویژه برای عصب بینایی.
۴- آزمایش مایع مغزی نخاع
امروزه بهترین راه دیدن پلاکهایMS انجام ام ارآی است.گرچه ارتباطی بین تعداد پلاکها و شدت علائم بیماری وجود ندارد (۸۵،۱۲،۱۱).
۲-۲-۱۳-۱۷ درمان:
۱-درمان دارویی: اینترفرون بتا(بتا سرون،آوونکس،ربیف)، گلاتیراستات(کوپاکسون)، کورتیکواستروئیدها، آمانتادین، مودافیلین، پمولین و…
۲-درمان تغذیه ای: مصرف امگا۳ و امگا۶، اسیدهای چرب اصلی، مصرف ویتامین های B,D.
۳- درمان های فیزیکی : فیزیوتراپی، ورزش های هوازی، شنا و یوگا را می توان نام برد (۸۵،۱۲،۱۱).
۲-۳ بخش دوم مروری بر متون تجربی:
این بخش شامل دو قسمت می باشد: ۱) مروری بر تحقیقات انجام شده در داخل کشور ۲) تحقیقات انجام شده در خارج از کشور
۲-۳-۱ تحقیقات انجام شده در داخل کشور:
عذرا احمدی وهمکاران در سال ۱۳۸۸به بررسی تاثیر تمرینات یوگا بر روی تعادل افرادی با مولتیپل اسکلروزیس پرداختند،این تمرینات بر روی ۲۱زن مبتلا به ام اس بادامنه سنی بین ۵۹-۱۹سال با درجه ناتوانی (EDSS) 34/38 به صورت ۸ هفته، هفته ای ۳ جلسه و در هر جلسه ۶۰-۷۰ دقیقه در دو گروه کنترل(۱۰نفر) وگروه آزمایش(۱۱نفر) و با بهره گرفتن از روش تمرینی یوگا هاتا انجام شد. بعد از ۸ هفته تعادل بیماران با بهره گرفتن از تست برگ اندازه گیری شد و بعد از تجزیه تحلیل آماری با بهره گرفتن از آزمون tوspss16 با فرض سطح معنی دار۰۵/۰>p در گروه کنترل و آزمایش پیشرفت قابل ملاحظه ای در تعادل بیماران مبتلا به ام اس مشاهده کردند(۲۲).
احسان قاسمی و همکاران در سال۱۳۸۸به بررسی تاثیر تمرینات نوروماسکولار (Swiss ball و Frankel)بر روی بیماران مولتیپل اسکلروزیس پرداختند. این تمرینات بر روی ۲۴ بیمار مبتلا به ام اس باشرایط سنی ۳۰ تا۴۰سال و با مدت زمان ابتلا ۶۴/۶ سال به این بیماری در ۱۰ جلسه به صورت یک روز در میان به مدت ۴۵تا۶۰دقیقه انجام شد. بررسی تعادل با بهره گرفتن از تست برگ و تجزیه تحلیل آماری از نرم افزار spss13وآزمون t زوج شده در سطح معنی داری۱ ۰/۰>p.پیشرفت قابل ملا حظه ای در تعادل این بیماران دیده شد. انجام تمرینات Swiss Ball و Frankel به صورت مداوم و با فرض ثابت بودن شرایط بیمار باعث بهبودی در تعادل و افسردگی بیماران مبتلا به MS شد. همچنین تمرینات Frankelدر بهبود تعادل مؤثرتر از تمریناتSwiss Ball است (۱۳).
سپیده جنتی وهمکارن (۱۳۸۸) به بررسی ((اثربخشی تمرین های هاتایوگا بر تعادل ایستا و پویای زنان سالمند)) پرداختند که این تمرینات بر روی ۲۹ زن سالمند در محدوده سنی ۷۲-۵۶سال در۲۴ جلسه (۸هفته هفته ای ۳جلسه) به مدت یک ساعت انجام شد. یافته های پژوهش نشان داد که برنامه تمرینی هاتا یوگا به مدت ۲۴ جلسه تأثیر معناداری بر تعادل ایستا ثبات کلی(p=0/0001)، تعادل قدامی خلفی(p=0/0002)، تعادل داخلی-خارجی(p=0/0006)، وهمچنین تعادل پویای زنان سالمند داشت(p=0/01). این تحقیق نشان داده که با توجه به اثر بخشی برنامه تمرینی هاتایوگا بر تعادل ایستا و پویا به نظر می رسد برنامه تمر ینی با بهبود قدرت عضلانی زنان سالمند به ویژه استقامت و قدرت عضلات در اندام تحتانی واحتمالاً با افزایش کارایی سیستم حرکتی و عصبی و تقویت سازوکار گیرنده های عمقی عضلات و مفاصل بر تعادل اثر داشته و به کاهش خطر زمین خوردن در زنان سالمند منجر شده است )۹۴).
مریم خورشید سخنگو وهمکاران در سال به بررسی ((مقایسه تمرینات استقامتی ومقاومتی بر شدت خستگی وتعادل زنان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس)) پرداختند.این تمرینات بر روی ۲۰ نفر از زنان مبتلا به ام اس با میانگین سنی ۹۵/۶±۹/۳۰و EDSS≤۴ به مدت ۸ هفته هفته ای ۲ جلسه پرداختند.که بیماران در دو گروه تجربی(۱۰نفر تمرینات استقامتی و ۱۰نفر تمرینات مقاومتی) قرار گرفتند. این تحقیق نشان داد تفاوت بین نمره شدت خستگی وتعادل بیماران مبتلا به ام اس قبل وبعد از دوره تمرین در هر دو گروه معنادار است(P=0/05). ولی بین دو گروه تمرینی تفاوت معنادار وجود ندارد(P=0/5). و تمرینات استقامتی ومقاومتی می تواند شدت خستگی وتعادل این بیماران را بهبود بخشد. عدم تفاوت معنادار بین نمره شدت خستگی و تعادل دو گروه بعد از تمرین تاثیر یکسان این دو نوع تمرین را بر بهبود خستگی وتعادل بیماران مبتلا به ام اس را نشان می دهد (۹۵).
فاطمه سروری وهمکاران به بررسی ((رابطه بین قدرت عضلات اندام تحتانی وتعادل پویا در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس)) پرداختند.این تمرینات برروی ۳۳ نفر از افراد مبتلا به ام اس توسط آزمون تعادلی برگ، آزمون بلند شدن و رفتن زمان دار و تست رسیدن عملکردی سنجیده شد.همچنین قدرت عضلات اندام تحتانی دو طرف با بهره گرفتن از دینامومتر و تست ۳۰ثانیه نشست و برخاست اندازه گیری شد. این تحقیق نشان داد که کاهش قدرت عضلات اندام تحتانی می تواند بر تعادل دینامیک بیماران مبتلا به ام اس اثر گذار باشد (۹۶).
شهلا نجفی دولت آبادی وهمکاران در سال ۱۳۸۸ به بررسی تأثیر یوگا بر سلامت عمومی و احساس به زندگی در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس پرداختند. این تمرینات به مدت ۳ ماه و هر ماه ۸جلسه یک ساعته بر روی ۶۰بیمار مبتلا به ام اس با دامنه سنی بین ۴۵-۱۸سال که در دو گروه کنترل وآزمایش قرار داشتند انجام شد.اطلاعات این تحقیق از طریق پرسشنامه دموگراف بیماران و پرسشنامه ۵۴کیفیت زندگی نشان داد که انجام تکنیکهای یوگا باعث بهبود وضعیت سلامت عمو می و احساس به زندگی در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس میشود )۹۷).
محمود سلطانی وهمکاران در سال (۱۳۸۷) به بررسی تاثیر تمرینات منتخب در آب بربهبود تعادل بیماران مولتیپل اسکلروزیس پرداختند.این تمرینات بر روی ۲۵ بیمار با درجه بیماری۱تا۴ و دامنه سنی ۲۰تا۵۰ سال به مدت ۸هفته و هفته ای ۳ جلسه انجام شد.که بیماران به طور تصادفی در دو گروه تجربی(۱۵نفر) وگروه کنترل(۱۰نفر) تقسیم شدند.که تعادل بیماران با تعادل سنج در قبل وبعد از تمرین اندازه گیری شد.این تحقیق نشان داد که تمرینات هوازی منتخب در آب، باعث بهبود تعادل بیماران مولتیپل اسکلروزیس می شود.(۹۸).
فروزان آتش زاده شوریده وهمکاران در سال ۸۱-۱۳۸۰ به بررسی تأثیرتمرینات ورزشی بر توانایی انجام فعالیت‌های روزمره زندگی زنان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس پرداختند.این تحقیق بر روی ۲۸ بیمار در گروه سنی ۲۰تا ۴۵ سال دریک دوره ۸ هفته‌ای تمرینات ورزشی انجام شد که شامل ۴ مرحله گرم‌کننده، دو تفریحی، هوازی سوئدی و خنک‌کننده بود. و بر اساس اطلاعات بدست آمده از پرسش‌نامه‌ای مشتمل بر اطلاعات دموگرافیک، اطلاعات مربوط به بیماری، اطلاعات در زمینه توانایی انجام فعالیت‌های زندگی روزانه و شدت خستگی، توسط هر نمونه در قبل وبعد از تمرینات نشان داده شد که ورزش منجر به بهبود فعالیت‌های زندگی روزانه می‌شود. این یافته‌ها نشان داد بیمارانی که به طور منظم در فعالیت‌های ورزشی هوازی شرکت می‌کردند به اثرات مفید ورزش دست یافتند (۹۹).
۲-۳-۲ تحقیقات انجام شده در خارج از کشور:
کراپس و همکاران در سال۲۰۰۱) اثر یک دوره برنامه تقویت ناحیه مرکزی با تاکید برانقباض ایزومتریک عضلات ناحیه پایین کمر و لگن بر کمردرد و تعادل بدن را مورد ارزیابی قرار دادند.که در این تحقیق ۶ زن جوان مبتلا به کمردرد غیر اختصاصی و بدون سابقه جراحی با میانگین سنی ۱±۲۳ شرکت کردند.آزمودنی ها به مدت ۲۰جلسه و هفته ای ۳جلسه و جلسه ای ۵۰ دقیقه تمرینات مربوطه را انجام دادند.پروتکل تمرینی شامل ۲ نوبت و هر نوبت ۱۲ تکرار از انقباضات عضلات ناحیه کمری و لگنی بود که با انقباضات ۵ ثانیه ای شروع می شد و به تدریج مدت انقباض به ۱۰،۱۵،۲۰ ثانیه پیشرفت کرد.تعادل به وسیله اندازه گیری جابجایی مرکز فشار در جهت قدامی _خلفی و داخلی_ خارجی بوسیله صفحه نیرو اندازه گیری شد. بعد از تمرینات، تفاوت در جهت قدامی خلفی در دو حالت چشم باز و بسته و همینطور در جهت داخلی وخارجی در هر دو حالت تفاوت معنا داری مشاهده شد(۱۰۰).
ساتو وهمکاران(۲۰۰۱) به بررسی اثر ۶ هفته برنامه تمرینی ثبات مرکزی بر سینماتیک دویدن ، ثبات اندام تحتانی و اجرای دویدن در دوندگان آماتور و رقابتی پرداختند. ۲۸ دونده با میانگین سنی۹/۳۶ سال بطور تصادفی در دو گروه قرار گرفتند. گروه کنترل تمرینات رایج خود را انجام دادند و برنامه تمرینی ثبات مرکزی گروه تجربی شامل ۵ تمرین بود که به مدت ۶ هفته و ۴جلسه در هفته انجام می دادند. پروتکل تمرینی شامل: حرکت فلکشن تنه بر روی توپ سوئیسی، اکستنشن پشت بر روی توپ سوئیسی، حرکت چمباتمه و بالاآوردن دست وپای مخالف، بالا آوردن تنه ویک پا از روی زمین در وضعیت طاقباز و خوابیدن بر روی توپ سوئیسی و چرخاندن بدن به طرفین بود. قبل و بعد از برنامه تمرینی سینماتیک حرکت بوسیله نیروی واکنش زمین،ثبات اندام تحتانی بوسیله آزمون تعادلی ستاره در سه جهت قدامی، خلفی وخارجی و اجرای دویدن بوسیله دوی ۵۰۰۰ متر ارزیابی شد.نتایج تحقیق ساتو نشان داد که برنامه تمرینی ثبات مرکزی بر سینماتیک حرکت و ثبات اندام تحتانی در هیچ جهتی اثر معنی داری ندارد اما بر زمان دویدن اثر معنی داری داشت(۱۰۱).
کاسیولیما و همکاران(۲۰۰۳) به بررسی ممقایسه اثر برنامه تمرینی بر روی توپ سوئیسی و بر روی زمین، بر تعادل زنان پرداختند.در این تحقیق گروه تجربی (۱۵ نفر) به مدت ۵ هفته تمرینات فلکشن اکستنشن تنه را بر روی توپ سوئیسی انجام دادند و گروه کنترل (۱۵نفر) نیز تمرینات مشابه را بر روی زمین انجام می دادند. قبل از تمرینات فعالیت الکترومایوگرافی عضلات شکمی و راست کننده ستون فقرات وهمچنین تعادل ایستا به وسیله آزمون ایستادن بر روی یک پا ارزیابی شد. گروه تجربی افزایش معناداری در الکترومایوگرافی عضلات فلکسور اکستنسور و تعادل نسبت به گروه کنترل را نشان دادند. در مورد اندازه های قدرت عضلات تفاوت معناداری دیده نشد(۱۰۲).
پیگارو وهمکاران (۲۰۰۳) در تحقیقی به بررسی اثر دو نوع برنامه تمرینی تعادل نیمه پویا وپویا پرداخت.۳۹ آزمودنی در ۴ گروه (تمرینات ثبات مرکزی ، تمرینات ثبات مرکزی –تعدلی، تمرینات تعادلی و گروه کنترل) قرار گرفتند.برنامه تمرینی گروه های تجربی ۴هفته و هر هفته ۲ جلسه انجام می شد. تمرینات ثبات مرکزی بر اساس وضعیت طاقباز بود. گروه کنترل تمرینات خود را بر روی یک پا و روی تخته تعادلی انجام می دادند. ارزیابی تعادل آزمودنی ها قبل وبعد از تمرینات بوسیله آزمون تعادلی ستاره انجام شد. نتایج نشان داد که تعادل پویا در گروهی که تمرینات ثبات مرکزی وتعادلی را انجام داده اند افزایش یافت(۷).